Name: a&m impact
Price range: $

Voor wie is deze melding?

Voor mezelfVoor iemand anders

Doet u deze melding als professional?

JaNee

Uw relatie tot degene voor wie u de melding doet

Is de betrokkene op de hoogte van de situatie?

JaNee

Voorvoegsel(s) (Optioneel)

Woonplaats (Optioneel)

Telefoonnummer

Op dit nummer nemen wij straks contact met u op

E-mailadres

Naar dit adres wordt straks een bevestiging van deze aanvraag verzonden.

Soort identiteitsbewijs (Optioneel)

Vervaldatum identiteitsbewijs (Optioneel)

Reden aanmelding

Waarmee kunnen wij helpen? (Optioneel)

Heeft u al een persoonlijk behandel- of begeleidingsplan?

JaNee

Persoonlijk behandel- of begeleidingsplan

Stuur uw persoonlijke behandel- of begeleidingsplan mee als bijlage.

Sleep bijlagen hier of klik op dit veld

Aanvullende informatie

Voor het beoordelen van uw hulpvraag voor beschermd wonen hebben wij de volgende informatie van u nodig. U moet in ieder geval 1 of meerdere van deze bestanden met uw hulpvraag meesturen.

De diagnose die u heeft gekregen van uw behandelaar

Dit wordt ook wel DSM diagnose genoemd. Wij vragen de meest recente diagnose van u.

De uitslag van een IQ-test

Als deze bij u is afgenomen

Voeg bijlage toe

Sleep bijlagen hier of klik op dit veld

U geeft aan u nog geen behandel- of begeleidingsplan heeft. De vragen hieronder zijn bedoeld om een plan samen te stellen. Vul deze zo compleet mogelijk in.

Huidige woonsituatie

OMW-U woont/verblijft momenteel: (Optioneel)

Anders, namelijk (Optioneel)

U bent ingeschreven bij Woningnet Holland-Rijnland (Optioneel)

JaNee

Waarom niet? (Optioneel)

Is er bij u een DSM diagnose gesteld en/of IQ test gedaan? (Optioneel)

JaNee

Datum diagnose (Optioneel)

Beschrijving DSM diagnose / Uitslag IQ test (Optioneel)

Krijgt u op dit moment behandeling? (Optioneel)

JaNee

Waar bestaat deze behandeling uit? (Optioneel)

Contactgegevens behandelaar (Optioneel)

Gebruikt u op dit moment medicatie? (Optioneel)

JaNee

Dit doet u (Optioneel)

ZelfstandigOnder toezicht

Is dit toezicht ook buiten kantooruren? (Optioneel)

Toelichting (Optioneel)

Financiën en administratie

Wie doet uw financiën en administratie? (Optioneel)

Ik doe dit zelfIemand helpt mijIk heb iemand die dit regelt

Namelijk (Optioneel)

een curatoreen budgetbeheerdereen bewindvoerder

Werkt u? (Optioneel)

JaNee

Toelichting (Optioneel)

Heeft u al dagbesteding of wilt u die graag volgen? (Optioneel)

JaNee

Via welke instantie (Optioneel)

Dagelijkse activiteiten

Geef aan bij welke activiteiten u begeleiding nodig hebt (meerdere antwoorden mogelijk) (Optioneel)

Huishoudelijke takenPersoonlijke verzorging (eten, slapen, hygiëne)Boodschappen, koken

Anders, namelijk (Optioneel)

Overige persoonlijke omstandigheden

Zijn er psychische klachten? Op welke manier beïnvloeden ze het dagelijks leven? Welke begeleiding is daarbij nodig? (Optioneel)

Zijn er klachten/beperkingen over uw lichamelijke gezondheid en welke begeleiding is daarbij nodig? (Optioneel)

Zijn er hulpvragen op het gebied van meedoen in de maatschappij en welke begeleiding is daarbij nodig? (Optioneel)

Zijn er hulpvragen op het gebied van sociale contacten en welke begeleiding is daarbij nodig? (Optioneel)

Is er sprake van een verslaving? Wordt er behandeling geboden? (Optioneel)

Is er recent contact geweest met justitie? (Optioneel)

test

Invulhulp

Hulpvraagformulier

Mijn gegevens

Om wie gaat het

Reden aanmelding

Persoonlijk behandel- of begeleidingsplan

Aanvullende informatie

Huidige woonsituatie

Uw diagnose

Financiën en administratie

Dagbesteding

Dagelijkse activiteiten

Overige persoonlijke omstandigheden

Telefoon